L' OSPEDALE DI COMUNITA'

(a cura di Giovanni Taliercio, Medico Specialista in Igiene e Medicina Preventiva, Livorno)

La dinamica demografica degli ultimi decenni nel nostro Paese ha determinato un costante incremento di popolazione delle fasce di età più elevate, sottoponendo i servizi socio-sanitari a nuove e complesse problematiche, ed evidenziando tra l'altro la necessità di approntare nuovi modelli di strutture assistenziali in grado di affrontare appropriatamente ed a costi sostenibili i bisogni derivanti da tale situazione.
In tale contesto, a partire dalla seconda metà degli anni '90 si è inserita la nascita in Italia di una esperienza innovativa: l' Ospedale di Comunità (peraltro già presente in altri Paesi europei), dapprima in Emilia-Romagna, poi in Toscana e nelle Marche, e negli anni più recenti in quasi tutte le altre Regioni.
Si tratta di un modello sociosanitario e assistenziale che attiva posti letto gestiti dai MMG (Medici di Medicina Generale) destinati a persone prevalentemente anziane, a basso costo ed alto gradimento da parte dei ricoverati, spesso recuperando immobili (ex- ospedali) sotto-utilizzati o destinati al degrado, risparmiando risorse da destinare ad altri servizi e liberando gli ospedali dai cosiddetti "ricoveri impropri" che ne limitano le potenzialità.
In Italia alla fine del 2003 erano stati attivati 23 Ospedali di Comunità (chiamati in vario modo nelle Regioni di appartenenza) ed in moltissime aziende sanitarie è in corso un dibattito sull'opportunità di attivare questo servizio: infatti là dove Ospedali di Comunità sono stati attivati l'apprezzamento risulta evidente perché ne vengono aumentati i posti letto, oppure ne sorgono altri in comuni limitrofi, tanto che l'OdiC sta sempre più affermandosi come una necessità socio-sanitaria territoriale. In poco tempo molte Regioni sono intervenute con provvedimenti legislativi propri in mancanza di una chiara disposizione nazionale e, soprattutto, sono intervenute con risorse proprie (economiche, strutturali e professionali).

L'Ospedale di Comunità rappresenta un' alta forma di confronto fra professionalità (MMG, Dirigenti Asl, Continuità Assistenziale, Specialisti del territorio, Infermieri, Addetti alla cura della persona, uffici amministrativi, ecc) facenti parte dell'Equipe territoriale che, secondo i criteri dell'approccio "Biopsicosociale" al malato, risulta il più adatto attuabile sul territorio.
La nuova impostazione, contenuta anche nell'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale, promuove l'Associazionismo tra i medici di famiglia e identifica le risorse professionali e gli obiettivi che vanno attribuiti alle équipe territoriali: "al fine di assicurare l'intersettorialità e l'integrazione degli interventi sociosanitari nell'ambito territoriale di riferimento".
A metà degli anni '90 ha ripreso vigore la teoria dell'intervento globale sull'anziano, "l'intervento biopsicosociale". Tale prospettiva indica come l'assistenza alla persona risulta parziale e limitata se indirizzata solo al settore sanitario o sociale o psicologico, perché il malato ha generalmente un'associazione dei diversi problemi, per cui vi è l' esigenza di un trattamento onnicomprensivo e personalizzato.
Il MMG, non a caso indicato anche come medico di famiglia o di fiducia, è il più idoneo ad avere un quadro totale del paziente, comprendendo non solo la storia sanitaria ma, per la confidenza che s'instaura con l' assistito, una conoscenza approfondita delle condizioni familiari, delle vicissitudini, dei problemi economici, insieme ad un radicamento sociale e culturale nelle comunità locali che poche altre professioni possono vantare.
L' Ospedale di Comunità (OdiC) è quindi una struttura gestita dai MMG per i loro pazienti che consente l'assistenza alla persona e l'esecuzione di procedure clinico-assistenziali a media-bassa medicalizzazione per la gestione appropriata di patologie cronico-degenerative, momentaneamente scompensate o riacutizzate, che necessitano di monitoraggio, associate a condizioni di rischio sociale variabile. E' fortemente integrato con il Distretto, di cui potenzia la rete assistenziale territoriale in quelle situazioni in cui il ricovero ospedaliero appaia ad alto tasso di inappropriatezza e non rappresenti un miglioramento nella qualità della assistenza alla persona.
Uno degli elementi che emerge dallo studio dei modelli realizzati per la gestione dell' OdiC è quello della variabilità; spesso ci sono situazioni complesse a cui dover dare una risposta appropriata e quindi l'introduzione di una adeguata flessibilità rende lo strumento più adatto alla realtà ed in grado di rispondere con efficacia ed efficienza ai bisogni di salute della popolazione inserita in quel contesto.
Attualmente in Italia le esperienze gestionali dell' OdiC sono raggruppabili in tre grossi modelli.
Il primo modello, definibile “a disponibilità oraria”, comporta la presenza di un definito numero di medici di famiglia (solitamente in numero di 8-12 unità), che concordano fasce orarie di presenza attiva nella struttura e fasce orarie di disponibilità cosicché, in caso di necessità, possano intervenire accedendo alla struttura. Questo modello si realizza prevalentemente nei piccoli/medi centri e per tale motivo viene definito MODELLO RURALE. La remunerazione dei medici avviene a tariffa giornaliera onnicomprensiva, ovvero viene stabilito un compenso giornaliero a fronte di determinati obiettivi assistenziali che il medico si impegna a raggiungere. Le strutture che ospitano queste realizzazioni sono solitamente contenute (da 5/8 posti letto fino a un massimo di 12/15).
Un secondo modello individuabile è quello definito "ad accesso". Prevede che il medico di famiglia, acceda alla struttura sulla base di un programma preventivamente concordato (Unità di Valutazione Distrettuale, Direttore del Distretto, ecc.) e con scadenze prefissate (settimanali, quindicinali, mensili) al fine di monitorare nella maniera più appropriata possibile i pazienti ricoverati. La remunerazione del medico avviene ad accesso. Tale modello solitamente lo si ritrova in aggregati urbani di dimensioni più ampie dove il numero dei medici che assicurano l'assistenza è elevato. Viene pertanto definito MODELLO METROPOLITANO. Sono strutture che hanno una grande variabilità di posti letto (da 8/12 fino ad alcune decine); sembra in realtà il sistema più diffuso.
Abbiamo poi un terzo modello, che viene realizzato dove la responsabilità clinica dei MMG (ad accesso o a fascia oraria) è condivisa con i medici ospedalieri (quindi dipendenti) in varie forme di integrazione. Tale modello viene definito MISTO (per la presenza di entrambe le categorie di professionisti convenzionati e dipendenti). Anche qui osserviamo una grande variabilità di posti letto.

L'Ospedale di Comunità si configura dunque come anello di congiunzione tra territorio e ospedale. Per tale motivo viene anche definito come struttura assistenziale intermedia.
Esso consente di aumentare la risposta assistenziale del territorio con la sua valenza prevalentemente sanitaria e risponde più tempestivamente e con maggiore appropriatezza alle crescenti necessità cliniche della persona affetta da patologie a decorso cronico. Ha inoltre il vantaggio di potersi maggiormente integrare, secondo una logica di rete, con le altre strutture presenti nel territorio (Case di Riposo e Protette, Residenze Sanitarie Assistenziali) in cui prevalgono gli aspetti sociali o socio-sanitari, contribuendo a realizzare un vero e proprio sistema della residenzialità, dotato delle caratteristiche di flessibilità, esaustività e sostenibilità. Tale sistema inoltre potrebbe raccordarsi funzionalmente con il pronto-soccorso che per definiti e determinati quadri di patologia cronica potrebbe attivare dei percorsi clinico-assistenziali, in grado di dare risposte più adeguate rispetto al ricovero in ospedale dopo aver controllato efficacemente la fase di acuzie.

Il contenimento dei costi rappresenta un altro elemento caratterizzante e qualificante nella realizzazione di queste esperienze. E' possibile individuare per l' OdiC, una fascia ben precisa di costo per p.l./die, desumibile dalla media delle esperienze esistenti al momento in Italia. Questa oscilla tra € 110/130 posto letto/die, contro una media di € 300-400 dell'ospedale, calcolate per la stessa area di patologia che corrisponde ai drg dell'area della cronicità. Inoltre questo tipo di modalità assistenziale consente di ridurre fortemente una serie di costi sociali che solitamente gravano sul contesto familiare. Inoltre molti OdiC sono stati attivati all'interno di residenze come RSA, Case di Riposo o Protette o comunque strutture già esistenti, e ciò rappresenta un valore aggiunto dell'esperienza volta a favorire il recupero e il mantenimento del patrimonio edilizio.

L'OdiC intende limitare il ricorso al ricovero improprio in ospedale e ritardare la condizione di non autosufficienza con conseguente istituzionalizzazione, contribuendo quindi a mantenere la persona in un ambito di domiciliarità.

Gli obiettivi dell'Ospedale di Comunità:

1. Ridurre i ricoveri impropri ospedalieri;

2. Ridurre il disagio ambientale e la spersonalizzazione del ricovero ospedaliero;

3. Ridurre i rischi da ospedalizzazione e relativi costi umani e finanziari (infezioni, cadute, incontinenza, sindromi ipocinetiche, piaghe da decubito, ecc.);

4. Razionalizzazione delle risorse strutturali (recupero di immobili dismessi o sottoutilizzati), finanziarie (riduzione dei costi dei ricoveri ospedalieri), umane (riconversione, mantenimento di strutture sanitarie in zone disagiate o decentrate), occupazionali;

5. Favorire l'accesso e la collaborazione dei familiari e del volontariato;

6. Garantire maggiore continuità assistenziale attraverso la centralità del MMG e le forme associative della medicina generale anche con la creazione di Equipe territoriali che favoriscano la massima integrazione professionale e la maggior presenza sul territorio;

7. Valorizzazione del MMG nell'ambito delle Cure Primarie favorendone l'integrazione nel Distretto e con le cure di secondo livello;

8. Valorizzare il ruolo infermieristico aumentandone le responsabilità e rivalutandone la professionalità;

9. Favorire un approccio biopsicosociale ai problemi della persona.

Requisiti e criteri generali per l'accesso dei pazienti nell'Ospedale di Comunità:

1. temporaneamente senza adeguato supporto familiare o ambientale;

2. malati con patologie croniche scompensate e/o riacutizzate con necessità di monitoraggio;

3. malati con compromissione generale per patologia di tipo evolutivo;

4. pazienti affetti da patologie in fase terminale;

5. pazienti dimessi o seguiti da reparti ospedalieri specialistici che necessitano di controllo sanitario (previa definizione di percorsi clinico-assistenziali condivisi);

6. pazienti in regime di Day Service.

I motivi principali di soddisfazione dei cittadini:

1. L'OdiC, nell'immaginario collettivo, è un ospedale aperto, un luogo cui si ricorre al bisogno con un ricovero residenziale sufficiente a risolvere il problema;

2. La fiducia nel curante: i pazienti conoscono bene i medici coinvolti che li ricoverano, li seguono durante la degenza e li dimettono;

3. La presenza dei familiari e degli amici, che possono assistere molto più facilmente i ricoverati di quanto non sia possibile nelle strutture ospedalieri tradizionali, per le distanze e gli orari;

4. Una struttura confortevole: l'ambiente presenta in genere condizioni alberghiere di tipo privato e prevede spazi per socializzare e per servizi alla persona;

5. Si evitano processi di "spersonalizzazione": perché i ricoverati sono assistiti nella loro comunità e dai loro medici di fiducia.

Sintesi delle esperienze nazionali degli Ospedali di Comunità

Alla fine del 2003 in Italia erano attivi 23 Ospedali di Comunità distribuiti in nove regioni (Emilia-Romagna, Toscana, Marche, Umbria, Puglia, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Lazio, Liguria), con 150 comuni coinvolti e una popolazione di riferimento complessiva o bacino d'utenza di 1.250.000 persone; la dotazione totale di posti letto è di 240, che impegnano circa 550 MMG e migliaia fra infermieri e addetti alla persona, con moltissime persone assistite in questi anni. L'OdiC è un servizio elastico che può adattarsi alle diverse realtà e disponibilità, a basso costo ed alto gradimento degli utenti, può essere attivato in pochissimo tempo nelle strutture per anziani già esistenti sfruttando le economie di servizi e personale presente, recupera il patrimonio ex ospedaliero e realizza quel punto di riferimento indispensabile all'identificazione del Distretto come Presidio sociosanitario ove il cittadino trova tutte le risposte territoriali, riduce i ricoveri impropri negli ospedali liberando risorse umane e tecnologiche.

Pur partendo da esigenze comuni, ogni struttura adotta criteri, definizioni e sigle diverse anche in rapporto alle normative regionali che non sono omogenee e a quelle nazionali che mancano.
Gli indicatori d'attività e i ricoveri, in genere in ultra 75enni, presentano dati a volte sovrapponibili a volte anche molto diversi fra loro e legati a vari fattori come l'epidemiologia della zona, la vicinanza di un ospedale particolarmente attrezzato in alcune specialità, la presenza d'altri servizi residenziali per anziani.
L'OdiC permette la massima efficienza perché il malato entra in struttura accompagnato da una cartella sanitaria informatizzata compilata dal suo medico che indica l'anamnesi patologica remota, le ragioni del ricovero, la terapia domiciliare, gli accertamenti da fare e quali terapie adottare, quindi riducendo tempi burocratici e sprechi economici.

Riportiamo, a scopo riepilogativo, le seguenti definizioni.

OSPEDALE DI COMUNITA': è una struttura sanitaria residenziale del territorio, in grado di rispondere anche ad alcune esigenze sociali, che prevede la gestione diretta di posti letto da parte dei medici di medicina generale (MMG) di quel bacino d'utenza, destinata a persone, prevalentemente anziane, che non necessitano della complessità del 2° livello assistenziale (ospedaliero), ma che non possono risolvere i loro problemi a domicilio attraverso l'assistenza domiciliare integrata o programmata o nelle tradizionali strutture residenziali come le Case protette o di riposo e le RSA.

SEDE: strutture fisicamente collegate ai servizi sanitari e socio-assistenziali decentrati tanto da costituire un Centro Polifunzionale, spesso in ex ospedali ma anche in ospedali ancora attivi.

ETA' MEDIA DEI RICOVERATI: oltre i 77 anni.

DEGENZA: ideale al di sotto dei 15 giorni, comunque non oltre i 30 giorni.

COSTI: posto letto/die stima media € 110-130, gratuita per il ricoverato perché in quota sanitaria.

TASSO D'OCCUPAZIONE: dal 90 al 100%.

DIMENSIONAMENTO: da 4 a 20 posti letto, meglio se 20 per ridurre i costi.

RICOVERO: solo residenti in Comuni con MMG che hanno aderito.

RESPONSABILI: aspetti organizzativo-gestionali, il medico del distretto; gestione clinica, il MMG.

PERSONALE: Infermieri Professionali (almeno uno con funzioni di Capo-sala), Operatori Tecnico-Assistenziali, Operatori Socio-Assistenziali.

MODALITA' D'ACCESSO: prevalentemente dal domicilio o in alcuni casi anche dall'ospedale, secondo le realtà. In studio percorsi clinico-assistenziali con pronto-soccorso.

PATOLOGIE D'ELEZIONE: - cardiocerebrovasculopatie e dell'apparato respiratorio (40-50%);- dell'apparato digerente (15-25%); - oncologiche anche terminali (7-33%); - metaboliche (comprese diabete e anemie); - riabilitazione post chirurgica e/o ortopedica, ecc.

RISORSE PROFESSIONALI: MMG singolo o associati (auspicabile Equipe Territoriale Integrata), Consulenze specialistiche, Infermieri, OTA, OSA.

ASSISTENZA SANITARIA: garantita nell'arco delle 24 ore dal personale infermieristico e addetto alla cura della persona, dal servizio di Continuità Assistenziale nell'orario di propria competenza, dal servizio d'Emergenza 118 e dai MMG secondo quattro modalità mutuamente esclusive:

1. A GESTIONE TOTALE: turni a giorni fissi più pronta disponibilità nell'orario diurno (il MMG segue tutti ricoverati);

2. AD ACCESSI RESIDENZIALI: accessi programmati e remunerati con le modalità dell'Assistenza Domiciliare Integrata (il MMG segue solo i suoi pazienti);

3. A GESTIONE MISTA MMG-ALTRI: coinvolti nelle gestione clinica del ricoverato sia i MMG sia medici più spesso ospedalieri e/o privati con contratti di continuità nella struttura che spesso ospita altre tipologie di servizi;

4. A GESTIONE OSPEDALIERA: medici ospedalieri o ex ospedalieri che concordano il ricovero col MMG ma seguono personalmente il paziente in struttura e ne assumono la gestione clinica fino alle dimissioni.

FLESSIBILITA': possibilità di offrire cure in regime di Day Service, inoltre le strutture esistenti sono quasi tutte affiancate o inserite in altra tipologia di residenza sanitaria o sociale (RSA, Casa Protetta o di Riposo, Lungodegenza, Ospedali) con locali, personale e servizi comuni che ne riducono i costi.

FUNZIONE di HOSPICE: nel contesto dell'Ospedale di Comunità tutte le sedi svolgono anche funzioni sovrapponibili all'Hospice (inteso come centro residenziale di cure palliative).

L'esperienza dell'Ospedale di Comunità di Camerata (Firenze)

Per gentile concessione del Responsabile della struttura, Dr. Luigi Sedita, siamo in grado di fornire alcuni dati relativi all'attività dell' Ospedale di Comunità di Camerata (Firenze), il primo ad essere posto in funzione in un'area metropolitana in Italia.

Data di attivazione: Ottobre 1999 .

Numero posti letto: 20.

Numero di ricoveri annui:

Personale impiegato: 8 infermieri professionali; 1 Caposala; 9 Operatori addetti all'assistenza (OTA); 1 Medico dipendente dell'Organizzazione Sanitaria di Comunità con funzioni di direzione e coordinamento; 135 Medici di famiglia ricoveranti.

Indice di occupazione dei posti letto:

Degenza media: 15 giorni.

Costo posto letto/die per ricoverato:

Articolo completato nel Gennaio 2005

Indirizzo e-mail dell'autore: giovannitaliercio@virgilio.it

Bibliografia:

- << L' Ospedale di Comunità: Linee guida FIMMG >> (www.fimmg.org/documenti/20031103_lineeguida_ospedale di comunità htm)

- << Guida ai Servizi Sanitari di Distretto >> di Luigi Sedita e Rosario Mete; Società Editrice Universo – Roma, maggio 2001

- << L' ospedale a misura d'uomo >> di Ennio Cicali, articolo apparso su TOSCANA OGGI ON LINE n.17 del 4 maggio 2003 (www.toscanaoggi.it)